Contexte

Ce document s’inscrit dans le cadre d’un programme aux Comores mis en œuvre par le CIDR et portant sur l’institutionnalisation de l’Association des Mutuelles de Santé de Ngazidja (AMSN), qui assure les rôles de représentation, coordination et gestion des services communs à trente-trois mutuelles réparties sur le territoire national.

A mi-parcours de la phase 2008-2011 de la mise en œuvre de ce programme, l’AMSN a constaté une forte tendance à l’augmentation des coûts pour les mutuelles et leurs membres.

Plusieurs hypothèses ont alors été émises : surconsommation de prestations, fraudes, adhésions en nombre important de personnes déjà fortement malades ou sur-prescriptions par les prestataires de soins.

Les contrôles ayant écarté les trois premières, le CIDR, a recommandé un audit médical pour mener les investigations auprès des prestataires de soins, d’autant plus que des ruptures d’approvisionnement en médicaments génériques et la pratique de la vente fréquente aux mutualistes et à titre privé des médicaments de spécialités avaient été constatées.

Les termes de référence pour organiser cette mission, réalisée par un Médecin Conseil, ont été rédigés à cette occasion.

Apport

L’audit médical sert à détecter les cas de sur-prescription de la part des prestataires de soins, rassure les mutuelles et les mutualistes quant à la qualité des prestations et permet aux uns et aux autres de poursuivre leur collaboration sur des bases techniques plus saines.

Il représente l’opportunité d’évaluer le respect des engagements passés entre les mutuelles de santé et les prestataires de soins : l’exemple présenté comporte une partie dédiée à la contractualisation.

Cet exemple peut être réutilisé dans d’autres programmes, soit par des personnes chargées de commanditer un audit médical, soit par des médecins devant réaliser ce type de mission.

Contenu

Le document est divisé en quatre grandes parties :
 La première présente le contexte d’intervention de l’audit médical ;
 Sont ensuite présentés les objectifs de la mission d’audit ;
 Puis sont abordées les tâches à accomplir ;
 Enfin, les modalités pratiques d’organisation de la mission clôturent le document.