Contexte

La notion de risque est au cœur des métiers de la micro-assurance. Bien que de nombreuses productions écrites traitent de ce sujet, peu d’entre elles s’appuient sur des données spécifiques aux contextes africains.

C’est pour accompagner les différents acteurs et en particulier les gestionnaires de mutuelles, que le CIDR a décidé d’élaborer trois documents techniques relatifs aux risques, en s’appuyant sur plus de dix ans d’analyse de pratiques dans plusieurs pays d’Afrique de l’Ouest et de l’Est :

 Caractérisation des risques à couvrir par les produits de micro-assurance maladie ;
 Estimation du coût du risque et calcul de cotisation en micro-assurance santé ;
 Suivi et contrôle du risque en micro-assurance santé.

Le document présenté ici est le troisième de cette série. Il concerne un domaine d’activités très important pour les mutuelles puisque le suivi du risque leur permet d’ajuster les prix à des coûts réels, de prendre des mesures de contrôle de dérapage des consommations, mais également d’adapter leurs produits.

Apport

Le document présente une démarche d’analyse fine des écarts entre les prévisions réalisées au moment du calcul des cotisations et les consommations réelles, ce qui permet de pointer ou d’en identifier les causes et de proposer des mesures correctives. Les gestionnaires du risque trouveront également, selon les cas auxquels ils sont confrontés, des propositions pratiques de solutions.

Il se base sur des historiques de données constatés sur des périodes longues dans un public homogène dont les caractéristiques peuvent se retrouver dans de nombreux pays, ce qui facilitera l’utilisation de la méthode proposée.

Contenu

Une première partie présente les principes de base du suivi du risque maladie ainsi qu’une méthode de calcul des indicateurs de suivi des consommations.

Une deuxième partie détaille le suivi des consommations, qui peut s’effectuer par prestation offerte par la mutuelle, par produit si la mutuelle en propose plusieurs, par prestataire et par groupes d’assurés.

La troisième partie décrit, étape par étape, la méthode de suivi du risque maladie, depuis la réalisation du tableau de base de comparaison jusqu’à l’analyse des écarts des indicateurs de consommation par prestation et par prestataire.

La quatrième partie est dédiée à l’analyse des indicateurs de consommation :

 Par fréquence, que celles-ci soit supérieure ou inférieure aux fréquences sécurisées ;
 Par coût, que ceux-ci soient très supérieurs ou inférieurs aux coûts moyens sécurisés (où il devient possible d’envisager une réduction de la cotisation pour certains types de garanties).

Enfin, la conclusion reprend, sur la base des enseignements tirés de leurs analyses, les différentes actions possibles sur lesquelles les responsables de suivi du risque et la gouvernance des mutuelle doivent réagir.

L’annexe incluse dans le document présente des exemples de fréquences constatées dans les mutuelles et les réseaux appuyés par le CIDR (accouchements attendus, compliqués, césariennes, consultations ambulatoires curatives, fréquences d’hospitalisation et d’interventions chirurgicales).