Contexte

Le CIDR appuie la mise en œuvre d’un programme de promotion des mutuelles de santé en Union des Comores.C’est dans ce programme qu’a été mis en place en 2004 le premier Service Commun de Gestion (SCG) des mutuelles à qui celles-ci délèguent la gestion de certains de leurs services. C’est dans ce cadre qu’il gère la relation entre les mutuelles et les prestataires de soins, notamment le paiement des factures des prestations en faveur des membres des mutuelles. Ce mécanisme permet de réduire le coût des transactions des mutuelles et permet aux prestataires de soins d’avoir un interlocuteur unique.

L’expérience s’est révélée probante et a été étendue à d’autres programmes de mutuelles de santé en Afrique. Après plus de huit ans de fonctionnement, les meilleures pratiques peuvent donc en être dégagées. Le document présenté ici traite de l’une des fonctions assumées par le SCG : la gestion déléguée du paiement des prestations. Il est le fruit d’une capitalisation faite sous le mode collaboratif puisqu’il a impliqué tous les acteurs intervenant dans la prise en charge des malades mutualistes et le paiement des prestations dont ils bénéficient de la part des structures sanitaires.

Apport

Le guide de paiement délégué des prestataires de soins présente un intérêt sous les aspects suivants :

 Le personnel des services techniques des mutuelles augmentera son efficience car il pourra réaliser les activités de paiement des prestations sans avoir à inventer des règles, outils et méthodes ;
 La répartition claire des responsabilités entre les malades, les responsables mutualistes et les prestataires de soins est facilitée ; les performances ou lacunes survenues lors de la réalisation des activités deviennent plus faciles à déceler permettant ainsi des améliorations conséquentes ;
 La capitalisation sur d’autres fonctions et tâches remplies par le SCG peut s’inspirer de ce guide, qui est un bon exemple en termes de démarche méthodologique utilisée.

Contenu

Le document est réparti en quatre grandes parties :

 La première situe le contexte d’élaboration et fixe les conditions d’utilisation du guide
 Ensuite est présentée la démarche utilisée pour capitaliser sur l’expérience de paiement délégué des prestations ;
 Enfin, sont présentées les fiches destinées à guider la réalisation des activités, une à une, liées à la réalisation des activités liées au paiement délégué des prestataires de soins.
 En annexe se trouvent les outils annoncés dans les fiches et la note de lancement de la démarche de management des connaissances dans le programme des Comores.