Guide technique de gestion d’un produit de micro-assurance maladie

Publication proposée par Bruno Galland

Contexte

Le suivi de la viabilité financière d’un système de micro-assurance maladie nécessite la mise en place d’un système de contrôle du risque : tarification des produits, suivi et contrôle des consommations, etc. Ces informations permettent d’estimer les consommations prévisionnelles des assurés, en termes de fréquence et de coûts.
Ce document constitue le premier volet d’un manuel portant sur la gestion des risques par une mutuelle de santé. Il porte plus spécifiquement sur le risque opérationnel afférent aux produits de micro-assurance santé (lié à la gestion technique, aux risques de fraudes dans la gestion financière, à la sécurité des fonds collectés).

Apport

Ce guide a été rédigé à l’intention des chargés de programmes de micro-assurance santé et des responsables de la gestion du risque dans ces programmes. Il permet aux gestionnaires de produits de micro-assurance maladie d’acquérir :
- Une méthode pour cerner, au plus juste, le coût d’un produit de microassurance santé ;
- Une méthode pour faire le suivi des consommations des membres ;
- Des compétences pour contrôler les consommations.

Contenu

Après une introduction sur les principes de la micro-assurance maladie, le guide est présenté en trois parties :

- Définition du risque maladie, des typologies de risques possibles, et des risques opérationnels liés à la gestion des produits de micro-assurance maladie et présentation des mesures de prévention existantes.

- Présentation d’une méthodologie du calcul de cotisations, dont les étapes sont illustrées par des exemples issus de la pratique. Des outils complémentaires pour le calcul de cotisations sont présentés en annexes (table des coefficient de pondération à appliquer sur la fréquence de base, table de correspondance entre le taux de chargement et le taux de prélèvement, exemples de fréquences constatées dans les mutuelles et les réseaux appuyés par le CIDR).

- Présentation de la méthode de suivi du risque maladie : après avoir défini les principes de base, le guide propose :

  • une méthode de calcul des indicateurs de suivi des consommations, des outils de suivi ainsi qu’une aide à l’analyse des indicateurs de consommations ;
  • des méthodes et outils de suivi du risque.