Contexte

Pour réaliser des économies d’échelles et dans l’optique d’atteindre la viabilité financière, les systèmes d’assurance maladie se trouvent souvent dans la nécessité de mutualiser des coûts de gestion et d’expertise en suivi des risques auprès d’un Service Commun de Gestion (SCG).
Dans le cadre de son programme de “création de mutuelles de santé” aux Comores, le CIDR a appuyé la mise en place d’un SCG devant assurer le rôle d’intermédiaire technique entre les mutuelles de santé et les prestataires de soins. Pour ce faire, un cadre contractuel de collaboration entre mutuelles et SCG est nécessaire.

Apport

Le document présente un modèle de contrat type fixant les modalités de délégation par une mutuelle de son budget “prestations” à un SCG. Il permet d’identifier les responsabilités incombant à chaque acteur en termes d’objectifs à tenir et de bonne gestion des ressources financières.
Il sera utile aux promoteurs de mutuelles, leaders mutualistes et responsables de services et responsables de services d’appui technique aux systèmes d’assurance maladie pour établir les base de contractualisation entre les parties.

Contenu

Le contrat est organisé en quatre parties :
 Le préambule présente les rôles et fonctions des acteurs impliqués dans le processus de contractualisation (SSV, SCG, prestataires de soins)
 La première partie décrit les engagements pris par la SCG envers la SSV et les prestataires de soins
 La deuxième partie donne le détail des engagements devant être tenus par la mutuelle de santé
 Enfin sont abordées les clauses particulières, telles que les procédures de révision et d’annulation du contrat.