Contexte

L’audit médical est une des procédures utilisée par les mutuelles pour contrôler la qualité des prestations et analyser les risques. Les mesures de contrôle sont habituellement négociées avec les prestataires. L’audit permet de vérifier leur application par le prestataire.
Le document est une grille méthodologique pour la conduite d’audits médicaux visant à identifier les causes possibles de dérapage des consommations.

Apport

Cette grille est utile aux responsables d’audit médical car elle propose une méthodologie pratique à suivre (méthode, sources d’information, résultats obtenus) pour identifier l’origine de la surconsommation des mutualistes. Des exemples pratiques illustrent la grille méthodologique.

Contenu

Les problèmes pouvant se poser dans l’exécution de la contractualisation entre un prestataire de soins et une mutuelle sont notamment :
 Cas de surconsommation ;
 Etablissement de fausses factures ;
 Surfacturation ou coût élevé des prestations ;
 Trafic de diagnostic.