Contexte

L’audit médical est une activité de contrôle des risques de la micro-assurance santé. Dans le cadre des programmes de mutuelle, l’audit médical ne se limite pas à l’étude de dossiers médicaux individuels. Il est ici étendu à la formation sanitaire. Sa principale fonction est de fournir aux mutuelles des éléments d’appréciation de la qualité technique des prestations offertes par la formation sanitaire et du respect par celle-ci du contrat passé avec les mutuelles.
Ce document a été réalisé en phase d’institutionnalisation du réseau Alliance Santé au Bénin lorsque le choix a été fait d’externaliser la fonction d’audit médical à une structure de gestion spécialisée autonome. Il était alors nécessaire de définir une procédure pour la réalisation des audits précisant les responsabilités et les pouvoirs de décision des différentes structures.

Apport

Cette fiche sera utile à ceux qui ont en charge d’élaborer des procédures de contrôle du risque maladie relevant de la compétence d’un médecin conseil.

Contenu

La fiche passe en revue les différentes questions que doivent se poser ceux qui ont la charge de définir une procédure d’audit médical d’une formation sanitaire ou d’un contrat entre une formation sanitaire et une mutuelle :
 Qui est habilité à commanditer un audit ?
 Comment l’audit est-il réalisé ?
 A qui les résultats doivent-ils être communiqués ?